附件3

实验动物生产许可证年检申请表

（ ）年度

填报单位（公章）：

填报日期：

天津市科技局实验动物管理办公室

单位名称
设施地点
许可证号
适用范围
法定代表人
联系人
联系电话
E-mail

从

业

人

员

情

况

继

续

教

育	培训考核日期	培训考核内容	参加人数
体

检

设

施

运

行

情

况	是否运行（√）	是（ ） 否（ ）
开始运行时间
年度运行时间（天）
若运行不正常，请说明原因。

生

产

单

位

情

况

动

物

生

产

情

况	动物名称	级 别	生产量

（只/年）	自用量

（只/年）	销售量

（只/年）
出售动物时，是否开具天津市实验动物质量合格证明（选项√）

是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ）
饲

料

垫料

笼具

生

产

情

况	名 称	类 别	生产量

（T/年）	自用量

（T/年）	销售量

（T/年）
出售产品时，是否开具天津市实验动物质量合格证明（选项√）

是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ）
年

检

结

论

公 章：

年 月 日